Allegato A

Domanda di iscrizione all’Albo regionale dei tecnici esterni per la nomina dei commissari ad acta ai fini dell’esercizio dei poteri sostitutivi regionali in materia di vigilanza urbanistica edilizia di cui all’art. 32 della l.r. n.15/2008 e della DGR n.458 del 09.09.2015.

Il	sottoscritto	(nome)	 	

(cognome) 	,	nato/a

a 	il

    /   / 	residente	presso	il	comune

di 		(prov._    )Via_ 			 CF 	P/IVA 	con studio in  	prov
( 	)	Via 	indirizzo	e.mail	di	posta	elettronica
certificata 	

CHIEDE

di essere iscritto all’Albo regionale dei tecnici esterni per la nomina dei commissari ad acta ai fini dell’esercizio dei poteri sostitutivi regionali in materia di vigilanza urbanistica edilizia di cui alla DGR n.458 del 09.09.2015

DICHIARA AI SENSI DELL’ART. 46 DEL DPR 445/200 SOTTO LA SUA PENALE RESPONSABILITÀ

e) Di avere la qualifica professionale di * Architetto
Ingegnere civile, edile, delle costruzioni
Geometra
f) Titolo di studio posseduto:  		 Eventuale titolo di specializzazione:  	_
e/o abilitazione:  	
g) Di essere iscritto all' albo professionale dell' Ordine o Collegio  	( Ing. Arch. Geom. ) della Provincia di  	 a far data dal  		
h) Di aver maturato l'anzianità di iscrizione all' albo professionale di anni _ 	

i)         di  possedere  comprovata  qualificazione  ed  esperienza,  attestata  da  apposito  curriculum allegato alla presente;
ii)        di avere svolto/ di non avere svolto * incarichi di carattere pubblicistico, quali consulenze tecniche d’uffico o commissariamenti in materia di abuso o altre attività di rilievo pubblicistico per conto  di  una  Pubblica  Amministrazione  (elencare  il  numero  e  la  natura  degli  incarichi  nel curriculum ) ;

DICHIARA INOLTRE

1.        Di non avere svolto prestazioni professionali negli ultimi tre anni in favore del responsabile dell’abuso, né avere nei confronti del medesimo un grado di parentela o affinità sino al secondo grado, né rapporti di dipendenza o collaborazione coordinata e continuativa nei confronti del responsabile dell’abuso, qualora lo stesso sia un’impresa o una società
2.	Di non aver prestato consulenza occasionale o collaborazione continuativa presso gli enti interessati negli ultimi tre anni e comunque di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art.
356 comma 6  e art. 374, punti b e  c, del Regolamento  regionale n.  1 del 6 settembre 2002
“regolamento di organizzazione degli uffici e dei servizi della Giunta Regionale” e s.m.i.;
3.	Di non essere titolare incarichi di natura urbanistica nei comuni sostituiti e di non deve avere un interesse diretto o comunque tale da pregiudicare l'imparzialità dell'attività svolta ;
4.	Di non avere compiuto gravi negligenze nello svolgimento di funzioni similari attribuite
dalla Regione Lazio.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno
2003,  n.  196,  che  i  dati  personali  raccolti  saranno  trattati,  anche  con  strumenti  informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e con le modalità di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modifiche.

(luogo e data)

IL DICHIARANTE

Sottoscrizione 	

Allegati:
1.  Documento d’identità;
2.  Curriculum vitae aggiornato ( non oltre gli ultimi 6 mesi)