ALLEGATO All

RACCOMANDATA AIR

Alla Regione Lazio
Area Sanita Veterinaria

Peril tramite del Servizio Veterinario della Asl .....

Oggetto: Richiesta assegnazione numero di identificazione ai sensi dell'articolo 17, comma 1, lettera  c, del
Regolamento  (CE) 76712009

ll sottoscritto

  nato a 	prov.  I   I   I 	

il 1_1_1/l_l_l/1_1_1_1_1

della Ditta

codice fiscale I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	partita  l.V.A. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U Con sede legale e/o amministrativa sita in
lndirizzo

C.A.P. - Localita

Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U

e-mail

e sede produttiva  sita in ( indicare solo se diversa dalla sede legale e/o amministrativa)
  lndirizzo 			 C.A.P.- Localita 		prov. I_U Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U
e-mail  	_

  gia registrato ai sensi del Regolamento (CE) 183/05 presso la Asl 	

CHIEDE
g 	L'attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all'Allegata V, capo ll del
Reg. 183/05
g 		La conferma  del numero  di registrazione   rilasciato  ai sensi del D.Lvo 123/99 da Codesta Regione con determinazione n. 		del	da utilizzare  come numero di identificazione  ai sensi dell'art. 17, 	comma 1, lettera c, del Regolamento  (CE) 76712009

ln qualita di
D produttori di mangimi composti canto terzi
D operatore del settore dei mangimi importatore

(barrare solo le voci che interessano)

_::l::::O:::Ca::ll::::·ta"---- ll 1_1_1/l_l_l/l_l_l_l_l

ln fede
(firma e timbro)