ALLEGATO A/2
IL SOTTOSCRITTO  	_ TITOLARE DELL'AZIENDA AGRICOLA  		_

SITA IN LOCALITA' 	_

DICHIARA CHE I SEGUENTI CAPI PROVENIENTI  DAL PROPRIO ALLEYAMENTO E IVI DESTINATI ALLA MACELLAZIONE:

SPECIE	NUMERO	ANNOTAZIONI	
Polli			
Tacchini			
Faraone			
Oche			
Anatre			
Piccioni			
Conigli			
Selvaggina			
Altro			

1- NON SONO STAT! TRATTATI  0 ALIMENTAT!  CON SOSTANZE DI CUI E VIETATO L'IMPIEGO;

2 - D  nei 90 giomi precedenti la data odiema 	D dalla nascita

a) D NON SONO STAT!  D SONO STAT! sottoposti a trattamento con le seguenti sostanze di cui agli art 4 e 5 del D. Lgs. 16 marzo 2006 n.158.

b) D NON SONO STAT!  D SONO STAT! sottoposti a trattamento coni seguenti alimenti medicamentosi:

c) D NON SONO STAT!  D SONO STAT! sottoposti a trattamento  con le seguenti specialita medicinali:

3 - Sono stati osservati iprevisti tempi di sospensione per itrattarnenti coni prodotti di cui sopra, al punto n. 2.

4- Dichiara inoltre di allegare copia dell'elenco del trattarnento recante finn a del Veterinario o dei Veterinari prescrittori come previsto dal D.Lgs. 16 marzo 2006, n.158 e dal D.M. 28 maggio 92.

DATA,  	_	FIRMA