ALLEGATO A/1

Regione Lazio
Direzione regionale Progr. Sanitaria, Pol. della
Prevenzione e Tutela sul Lavoro
Area Sanità Veterinaria 4J/10
Via del Caravaggio, 99
Roma
RACCOMANDATA  A/R

Oggetto:  Richiesta  approvazione  alla effettuazione  di un corso di formazione  per conducenti e  guardiani  di  veicoli  stradali  che  trasportano  equidi  domestici  o  animali  domestici  della specie   bovina,   ovina,   caprina   o  suina  o  pollame   ai  sensi  dell'articolo   6,  comma   5  e dell'articolo  17, comma 2, del Regolamento  (CE) 1/2005.

Il sottoscritto ......................................................................... CF.………………... nato a …………………………Prov. (…..)  il ………………………..
residente a …………………………Via …………………………………………..

cap ……….

in qualità di Legale Rappresentante/Titolare dell , Ente/ Istituto/Associazione ...............

…………………………………… C.F./P.I. ………………………………………con sede legale in ............................................................ via ………………………………
………………………………….cap ………..

Tel. ………………….……. Fax………………………….e-mail ……………………… ..........

CHIEDE

l'approvazione, in attuazione alla DGR n .................del ....................................ad effettuare il corso  di formazione per conducenti e guardiani di veicoli stradali che trasportano:

ٱ equidi domestici

animali domestici della specie:  ٱ bovina   ٱovina     ٱcaprina   ٱsuina   ٱpollame

ٱ  tutte le specie sopraindicate   ٱ altre specie animali (specificare)
………………………….

A tal fine DICHIARA  che

-	Il corso di formazione coinvolgerà n. ……………………………di partecipanti;
-	il corso si svolgerà in data …………………………………
-	le lezioni teoriche si svolgeranno presso la sede ………………………
-	le  lezioni  pratiche  si  svolgeranno  presso  …………………………  (cancellare  se  non pertinente)
-	il Comitato organizzatore è così composto :

o ……………………………………mansione …………………………………. o ……………………………………mansione …………………………………. o ……………………………………mansione ………………………………….

-	Il Dott. ………………………………………è il Medico Veterinario organizzatore referente del corso.

-	La Commissione d’esame è composta dai seguenti membri :

o ……………………………………mansione …………………………………. o ……………………………………mansione …………………………………. o ……………………………………mansione …………………………………. o ……………………………………mansione …………………………………. o ……………………………………mansione ………………………………….
(Indicare i Medici veterinari esaminatori  e l’Asl di appartenenza) Si allega il programma del corso secondo il seguente schema :

Materia	Nome Docente	Formatore  da  albo regionale (si/no)	n. ore	
Legislazione				
Fisiologia animale				
Accudimento animali				
Impatto stile di guida				
Cure di emergenza				
Sicurezza lavoratori				
Prove pratiche				
Totale ore		

Si allegano i curricula  dei docenti che non rientrano fra quelli presenti nell’Albo regionale.

Luogo e data  	

Timbro e firma