CERTIFICATO DI IDONEITA’

ALLEGATO A/2

per i conducenti e i guardiani ai sensi dell’art. 17, paragrafo 2, Reg. CE n. 1/2005

1.	IDENTIFICAZIONE DEL CONDUCENTE/GUARDIANO (¹)
(Driver/Keeper’s Identification) (¹)	
1.1	Cognome (Surname)	
1.2	Nome (Name)	
1.3	Data di nascita
(Date of birth)	1.4   Luogo e paese di nascita
(Place and country of birth)	1.5   Nazionalità
(Nationality)	
1.4	Codice Fiscale (Fiscal Code)	

2.	CERTIFICATO N.
(Certificate number)		
2.1	Validità fino a:
(Validity up to)		
2.2	Eventuali limitazioni:
(Possible limitations)		

3.	ORGANISMO CHE RILASCIA IL CERTIFICATO
(Organization issuing the certificate)	
3.1	Nome e indirizzo dell’organismo che rilascia il certificato (Nominative and address)	
3.2	Telefono
(Phone number)	3.3   Fax (Fax number)	3.4  Indirizzo elettronico
(e-mail)	
3.5	Data (Date)	3.6   Luogo (Place)	3.7   Timbro (Stamp)	
3.8	Nome e Firma (Nominative and signature)	

(¹) Cancellare la dicitura non pertinente (Erase wording no pertaining)

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