REG!ONE  LAZIO -ALLEGATO A/2

Alla Regione Lazio
Direzione regionale Pelitiche per la prevenzione e tutela
sullavoro
Area 44/02

Peril tramite del Servizio Veterinario della Usl .....

Oggetto:  istanza  di riconoscimento ai sensi del regolamento 18312005/CE articoli 2 e 10

  ll sottoscritto 	

nato a

il 1_1_1 fl_l_l/1_1_1_1_1

in	della Ditta

 	sociale 	

codice fiscale  I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	partita  l.V.A. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U Con sede  legale e/o amministrativa sita in

lndirizzo

C.A.P. - Localita

Telefono  I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U

  e-mail 	

e sede  produttiva  sita in ( indicare solo se diversa dalla sede  legale e/o amministrativa)

  lndirizzo 			 C.A.P.-  Localita		prov.  I_U Telefono  I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U
  e-mail 	

CHIEDE

di essere riconosciuto ai sensi del regolamento 183/2005/CE  articolo  2 ed

Dart. 10, comma 1, lettera a) per commercializzazione; Dart. 10, comma 1, lettera b);
Dart. 10, comma 1, lettera c) per:
D la fabbricazione per canto  terzi e/o l'immissione in commercia; D la fabbricazione peril fabbisogno esclusivo dell'azienda.

A fine allega alla presente :
D	 certificato (autocertificazione) di iscrizione alla camera  di Commercia,  Industria ed Artigianato; D		planimetria  dell'impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore  a 1:1 000;
D	relazione  tecnica,   sottoscritta dal  richiedente,  da  cui  si  evince  il  possesso  dei  requisiti  strutturali;
funzionali e procedurali  dell'impianto correlati  alla produzione effettuata;
D	copia del piano aziendale di controllo della qualita;
D	dati anagrafici  relativi alla persona qualificata  designata  quale responsabile della  produzione;
D	 dati anagrafici  relativi alla persona qualificata  designata  quale responsabile del controllo di qualita; D		n. 1 marca da bolla di valore corrente da applicarsi sull'atto di riconoscimento;
D	ricevuta  di pagamento della tariffa  regionale

...:L:.oc.cc.a:c.l:.l:·.t,.a,	..............................................................................................................................................   ll  1_1_1/l_l_l/1_1_1_1_1
ln fede
(firma e timbro)

REG!ONE  LAZIO -ALLEGATO A/2BIS
 	In bollo    	AI Ministero della Salute

RACCOMANDATA A.R.

Oggetto: istanza  di riconosdmento ai sensi dell'art. 10  del regolamento (CE)18312005 ll sottoscritto

nato a

_   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _   _	J>rov. _I

il l_l_l/1_1_1/1_1_1_1_1
ingualitadil gal  rappresentant dellaDitta

"""r'" sociale

codice fiscale I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	partita I.V.A. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U
Con sede legale e/o  amministrativa sita in lndirizzo
C."· '·-- -C:<Jm
Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U
e-mail

e sede produttiva sita in ( indicare solo se diversa dalla sede legale e/o  amministrativa)
lndirizzo
C.A.P.- Comune	prov. 1_1_1
Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U
e-mail

CHIEDE
a codesto Ministero,  di essere  riconosciuto ai sensi del regolamento (CE) 18312005, articolo 10:

D	art.  10, comma 1, lettera  a): fabbricazione di additivi di mangimi cui si applica il Regolamento (CE)
183112003 o di prodotti cui si applica la direttiva  82/471/CE e di cui al capo 1 dell'allegato IV  del
Regolamento (CE) 18312005

A fine allega alla presente
D	certificato  o autocertificazione  di iscrizione alla camera di Commercia, Industria ed Artigianato;
D	planimetria dell'impianto,  vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000;
D	relazione tecnica,  sottoscritta  dal  richiedente,  da cui si evince il possesso dei  requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell'impianto correlati alla produzione effettuata;
D	copia del piano aziendale di cantrall a della qual ita;
D	dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione;
D	dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualita;
D	n. 1 marca da bolla da  14.62 ( quattordici/62)  da applicarsi sull'attestato di riconoscimento.
·caC:alit:a	"l_l_l/1_1_1/l_l_l_l_l
In fede
(firma e timbro)