REG!ONE LAZIO- ALLEGATO A/3

Oggetto: richiesta di registrazione ai sensi del regolamento 183/2005/CE, articoli 2, 9 e 18. ll sottoscritto
Nato a	
il 1_1_1/l_l_l/1_1_1_1_1

in qualita di legale rappresentante della Ditta

 	sociale 	

codice fiscale I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	partita  l.V.A. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U Con sede legale e/o amministrativa sita in
lndirizzo

C.A.P.-  Localita 	prov..1. .1.1 ..

Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U

e-mail

e sede produttiva  sita in ( indicare solo se diversa dalla sede legale e/o amministrativa)

lndirizzo

C.A.P.-  Localita 		prov. I_U Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U
e-mail

CHIEDE Dl ESSERE REGISTRATO
ai sensi del regolamento 183/2005/CE, articoli 2, 9 e 18 quale esercente una o piu delle seguenti attivita:

relative all'art. 5, del regolamento medesimo (barrare le voci che interessano):

coltivazione prodotti destinabili alirnentazione zootecnica
essiccazione naturale stoccaggio prodotti prirnari allevatori
produzione prodotti di origine rninerale e chimico industriali (DM 13/11/85)
produzione rnaterie prime di origine anirnale ai sensi dell'art.  17 del Reg. 1774/02
Prod. di alirnenti per anirnali da cornpagnia ai sensi dell'art.l8 del Reg.l774/02 produzione additivi (diversi da all. IV  capo I)
produzione prerniscele (diverse da all. IV  capo 2)
produzione rnangirni commercia (diversi da all. IV  capo 3)
produzione rnangimi autoconsurno (diversi da all. IV  capo 3)
(pagina 1 di 2)

stoccaggio/deposito  di mangimi
condizionamento additivi, prerniscele e mangirni, diverse da allegata IV
commercia ingrosso/dettaglio  additivi e prerniscele (diverse da all. IV  capo I e 2)
commercia ingrosso/dettaglio  mangirni trasportatori  conto terzi*
intermediari Mulini Essiccatoi

* estremi del/i mezzo/i  --------------------------------

Allega attestazione di versamento di 10 € a favore della Asl c/c n......................................,

Localita 	. "l_l_l/1_1_1/l_l_l_l_l

In fede
(firma e timbro)