REG!ONE  LAZIO -ALLEGATO A/4

Alla Regione Lazio
Direzione regionale Pelitiche per la prevenzione e tutela
sullavoro
Area 44/02

Peril tramite del Servizio Veterinario della Usl .....

Oggetto: istanza di voltura del riconoscimento ai sensi del regolamento 18312005/CE

  ll sottoscritto 	

nato a
il 1_1_1 fl_l_l/1_1_1_1_1

in 	della Ditta

 	sociale 	

codice fiscale I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	partita  l.V.A. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U Con sede legale e/o amministrativa sita in

lndirizzo

C.A.P. - Localita

Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U

e-mail

e sede produttiva  sita in ( indicare solo se diversa dalla sede legale e/o amministrativa)

  lndirizzo 			 C.A.P.- Localita 		prov.  I_U Telefono I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U	Fax I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_U
e-mail

_,G,ia,_,in-'-"p"'o"'ss,e"'s"'so,_,d,e_,_l!!n_,u!!m,e"r,o_,d!!i_..n..,·c,o"n"'o,_sc"'i'"m"'e..,n!!to"'--------- rilasciato dalla Regione Lazio con determinazione n. 	del

CHIEDE LA VOLTURA  DEL RICONOSCIMENTO

Da  -------------------------------------------------------------
A  	

A fine allega alla presente :
D	 certificato (autocertificazione) di iscrizione alla camera di Commercia, Industria ed Artigianato; D		n. 1 marca da bolla di valore corrente da applicarsi sull'atto di riconoscimento;
D	ricevuta di pagamento della tariffa regionale
Localita 	11  U_I/1_1_1/I_I_I_U
ln fede
(firma e timbro)