REGIONE LAZIO- ALLEGATO A/5
(da allegare all'Allegato A/2)
I In bollo   I

Alla Regione Lazio
Direzione  regionale Pelitiche per  La prevenzione e tutela sulLa\oQro
Area 44/02
Peril tramite del Servizio Veterinario
della Asl ............

Oggetto: dichiarazione  regolamento 183/2005/CE articolo  17, autocertificazione

ll sottoscritto
nato a 	prov. l_l_l ili_I_III_I_III_LI_I_I

_i guC\lita d!

!_ ga rappresentan del Ditta   	_

_Ragio11 social---------------------------------- . codice fiscale LI_I_I_LI_I_I_LI_I_I_I_LI_I_I	partita I.V.A. I_I_I_I_I_I_I_LI_I_I_I_I
Con sede legale e/o amministrativa sita in lndirizzo
C.A.P. - Localita                                                                                                                                           p rov.
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Telefono I_LI_I_I_I_I_I_I_LLI_I   Fax l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
e-mail
-quale- richiedente- \lricorioscimento1nqualita cH- intermediario ai sensi   dell'artico17del
regolamento CE 183/  2005,

consapevole  delle  sanzioni penali  previste  dall'art. 26 della  Legge 4 gennaio 1968  n. 15,  per  le ipotesi  di falsita  in atti  e dichiarazioni  mendaci ivi indicate (artt. 482, 483, 489, 495 e 496 CP), nonche  della  sanzione  della  decadenza dai  benefici  conseguiti  a  seguito  di  un provvedimento adottato in base a una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace,
CERTIFICA
di non detenere i propri prodotti presso Ia sede dove Ia presente ragione sodale intende svolgere l'attivita commerdale oggetto dell'istanza di riconoscimento
che prodotti che intende immettere in commerdo soddisfano le condizioni previste dal regolamento 183/2005/CE

la presente autocertificazione e allegata alla relativa  istanza di riconoscimento.

Localita 	data

In fede
(firma e timbro)