Marca da bollo

ALLEGATO 3

Richiesta di accreditamento da parte del medico veterinario libero professionista
all’Azienda U.S.L. ove insiste la struttura in cui opera e autodichiarazione

Al Servizio Veterinario
Azienda U.S.L.………….

Oggetto: Anagrafe canina- Richiesta accreditamento  e dichiarazione di responsabilità.

Il sottoscritto Dott. ...............……………………………nato a.………………………………. il………………......….C.F..........:…………………….. P. IVA ................................................ residente  in:…………………….....  Via/P.zza  ..............…………………………,  n.  ......., CAP ................., Comune ..................................................., Municipio ...................................., telefono ...........................……......…….., cellulare ...................................................................,
dichiarando sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del DPR
445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e dall’ Art. 483 C.P. di essere :

Medico Veterinario, iscritto all’Ordine della Provincia di ...............……………….......... al numero ...........………..

COMUNICA

di voler effettuare, presso la struttura denominata ……...............…………………….. sita   in   ………………......   Via/P.zza   …....…....………………………………......., CAP ......................., Comune ........................................................................................, regolarmente autorizzata, l’impianto dei microchips per l’identificazione dei cani ai sensi della D.G.R. n. 606 del 09/07/2004.

RICHIEDE

l’accreditamento all’esecuzione delle operazioni di iscrizione ed identificazione dei

cani, come previsto nella D.G.R. n.                          del                             ..

SI IMPEGNA

		a custodire la chiave di accesso in maniera adeguata, conscio della propria esclusiva e personale responsabilità, in merito al corretto uso della stessa;

	ad impiantare microchips conformi alle norme ISO 11784-11785;

	a garantire l’identificazione dei cani contestualmente alla loro iscrizione in anagrafe;

		a  compilare  la  prevista  attestazione  di  avvenuto  impianto  e  ad  inviarla  o  farla pervenire (anche via fax) al Servizio Veterinario dell’Azienda U.S.L. competente entro 10 giorni.

DICHIARA

	di essere in possesso di idoneo lettore full-ISO;

		che, presso la citata struttura, è presente idonea attrezzatura informatica, inclusa la connessione Internet.

Lì …./…./….                                             Firma e timbro del Veterinario……………………

Il Sottoscritto Dott. .....................................................………………, Direttore Sanitario della Struttura denominata………..................................................................………………………., certifica che il suddetto professionista opera presso la citata struttura.
Si impegna a comunicare, entro tre giorni, il venir meno delle condizioni che consentono l’accreditamento della Struttura e/o del Professionista, inclusa la cessazione di qualsivoglia rapporto di collaborazione, per la sospensione e/o l’annullamento delle chiavi di accesso al sistema.

Lì …./…./…                    Firma e timbro del Direttore Sanitario……………………

Da allegare:
1)  n. 2 marche da bollo di valore corrente;
2)  attestazione di pagamento su c/c n.

intestato alla Azienda

U.S.L.

_ di € 25,00 (rif. Codice regionale 1.12)

UTILIZZO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi degli artt. 10 e 12 della Legge 675/96 relativa alla tutela della riservatezza dei dati personali, il Servizio Veterinario dell’Azienda U.S.L. informa l’interessato che i dati raccolti verranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti di legge.