ALLEGATO 1

All' A.U.S.L. Servizio Veterinario

RICHIESTA PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO EUROPEO I.	PROPRIETARIO
Cognome 		Nome 		 Data di nascita 	Luogo di nascita 	Prov 	   C.F. 			p.IVA 		  
Indirizzo:via/piazza 	n. 	

C.a.p. 	

Comune  	

Municipio  	

Tel.  	 cell.  	

Il.  DESCRIZIONE DELL'ANIMALE

Nome                                         Sesso    M     F          Data di nascita                                     Specie                                       Razza                         Da presa o molossoide    morsicatore Mantello                                                    taglia P - M - G   data di possesso                        
Segni Particolari                                                                                                                     

III.   IDENTIFICAZIONE DELL'ANIMALE

Microchip n. 			Data impianto 	 Localizzazione: collo   Dx	Sx	Spalla	Dx	Sx
Tatuaggio n. 	Data effettuazione 	

IV. VACCINAZIONE ANTIRABBICA (*)
Fabbricante 	nome del vaccino 	lotto 	 Data di vaccinazione 	validità 	veterinario 		

V.  TEST SIEROLOGICO ANTIRABBICA (*)

Data test 		data rilascio analisi 	 Data 	Veterinario 		 

VI. TRATTAMENTO ANTIZECCHE (se richieste dallo Stato destinatario) (*)

Prodotto 	data 	ora 	Veterinario 	

VII.	TRATTAMENTO	ANTIECHINOCOCCUS	(se	richiesto	dallo	Stato destinatario) (*)

Prodotto 	data 	ora 	Veterinario 	

VIII. ALTRE VACCINAZIONI (se richieste dallo Stato destinatario) (*)

Data  	fabbricante 	lotto 	

Validità 	Veterinario 	

Data 	fabbricante 	lotto 	

Validità 	Veterinario 	

Data 	fabbricante 	lotto 	

Validità 	Veterinario 	

IX: ESAME CLINICO

Certificazione di buona salute dell'animale data 	Veterinario 	

* Allegare i certificati.

Allegare C/C o ricevuta di pagamento
Data presunta della partenza  	 Luogo di destinazione 	 

Lì…./…./….	Firma………………………………………….

X: LEGALIZZAZIONE

Da compilare a cura del Medico Veterinario dell’Azienda U.S.L.                _

E'  NECESSARIO  CONTROLLARE  IL  CODICE  DI  IDENTIFICAZIONE DELL'ANIMALE

Il sottoscritto Dott.                                                                                                                        Regolarmente iscritto all’ Ordine dei Medici Veterinari della Provincia di _                              al n°                             

Visto il	Cane	Gatto	Furetto

Certifica che il medesimo è in possesso di: Tatuaggio	Microchip

N° …………………………………….

Si certifica di aver verificato l’avvenuta iscrizione dell’animale, nei casi previsti, in Banca
Dati Regionale Anagrafe Canina.

Lì …./…./….	Firma e timbro del Veterinario……………………