DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a 									  * informazioni obbligatorie
COGNOME*		NOME*		
CODICE FISCALE*		
LUOGO DI NASCITA		PROV.		
DATA DI NASCITA		
LUOGO DI RESIDENZA*		PROV.		
INDIRIZZO*		C.A.P.		
RECAPITO TELEFONICO*	FISSO		MOBILE		
EMAIL*		
consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici previsti dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 nei confronti dei soggetti che rilasciano dichiarazioni mendaci e dichiarano falsità in atti, consapevole altresì che i dati forniti saranno utilizzati  ai sensi del D.lgs 196/2003 
DICHIARA

□	(nel caso di interventi di nuova costruzione)
l'assenza di conflitto di interessi, tra l'altro espressa attraverso il non coinvolgimento diretto o indiretto nel processo di progettazione e realizzazione dell'edificio da certificare o con i produttori dei materiali e dei componenti in esso incorporati, nonché rispetto ai vantaggi che possano derivarne al richiedente

□	(nel caso di interventi su edifici esistenti)
l'assenza di conflitto di interessi, ovvero di non coinvolgimento diretto o indiretto con i produttori dei materiali e dei componenti in esso incorporati, nonché rispetto ai vantaggi che possano derivarne al richiedente

relativamente all’intervento sito :  								  * informazioni obbligatorie
COMUNE*		PROV.		
INDIRIZZO*		C.A.P.		
di proprietà di:
COGNOME*		NOME*		
LUOGO DI RESIDENZA**		PROV.		
INDIRIZZO*		C.A.P.		
RECAPITO TELEFONICO*	FISSO		MOBILE		
EMAIL		
** ove non coincidente con il domicilio, indicare il luogo di domicilio

Si ricorda che, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione sostitutiva è valida solo se accompagnata dalla copia telematica del documento di identità del dichiarante.

Luogo e data _______________________

Il dichiarante
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