Modulo DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL PATROCINIO GRATUITO DELLA REGIONE LAZIO

(da redigersi su carta intestata del soggetto richiedente)

Al Presidente della Regione Lazio
Francesco ROCCA
Via Cristoforo Colombo n. 212
00147 Roma

Ente/Associazione ____________________________________________________________
P. IVA/C.F. _________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________
CAP 	____________ Città ______________________________________ Prov. __________
Rappr. Legale e/o Presidente Ente/Associazione ____________________________________

chiede

il patrocinio gratuito della Regione Lazio in occasione dello svolgimento della manifestazione
(tipologia, titolo e relazione illustrativa della manifestazione) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data della manifestazione ______________________________________________________
Luogo ______________________________________________________________________
Relatori/Sportivi/Artisti ecc. partecipanti: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referente della manifestazione __________________________________________________
Tel. ____________________ Fax ___________________ e-mail _______________________

A tal fine, il sottoscritto ………………………………………………………………………, (indicare il nome e cognome del rappresentante legale e/o Presidente dell’Ente/Associazione) nato a …………………………………………….…, il ………………………….., domiciliato per la carica in …………………………..…………, via …………………….………………………………………………………….………, n. ……….…

DICHIARA

ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000

o	che per tale iniziativa è stato concesso il patrocinio dai seguenti Enti _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
o	che per la medesima iniziativa è stato già ottenuto il patrocinio della Regione Lazio nei seguenti anni __________________________________________________________;
o	di aver acquisito tutte le autorizzazioni previste dalla Legge e dai Regolamenti vigenti relativamente all’iniziativa, sollevando la Regione Lazio da ogni responsabilità civile e penale relativa allo svolgimento della manifestazione stessa; 
o	che con l’iniziativa di cui trattasi non si persegue alcuna finalità di lucro;
o	che l’eventuale patrocinio, nonché il logo, sarà utilizzato esclusivamente per la manifestazione suddetta;
o	di eseguire le attività dell’iniziativa anche nel rispetto delle disposizioni contenute nelle Ordinanze del Presidente della Regione Lazio, e delle relative Linee guida, emanate per la ripresa delle attività economiche, produttive, sociali, istituzionali e ricreative a seguito dell’emergenza epidemiologica derivante dalla diffusione del COVID-19;
o	pertanto, di sollevare e tenere indenne l’Amministrazione regionale da tutte le responsabilità che dovessero sorgere in conseguenza dell’eventuale inadempimento nell’applicazione di predette disposizioni.

Si allega:

1)	fotocopia dell’Atto Costitutivo e dello Statuto vigente del soggetto richiedente;
2)	fotocopia del certificato di attribuzione del codice fiscale/Partita IVA del soggetto richiedente;
3)	fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore;
4)	eventuale procura a rappresentare il soggetto richiedente accompagnata dal documento di identità di chi rilascia la procura;
5)	nota descrittiva dell’evento;
6)	bozza dell’invito e del materiale grafico/divulgativo relativo all’evento di cui si richiede il patrocinio.

Luogo e Data								Il Legale Rappresentante
								          (firma leggibile per esteso)
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Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii e dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679.

Luogo e Data								Il Legale Rappresentante
								          (firma leggibile per esteso)
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