Mod. DI

SPAZIO PER MARCA  DA
BOLLO €16,00

ALLA REGIONE LAZIO AREA DECENTRATA AGRICOLTURA DI ……………… Via ………………………………….. CAP ……….  CITTA’……………..

Oggetto:	Richiesta esame idoneità raccolta tartufi – art. 6 L.R. n. 82 del 16/12/1988 – DGR
n.412/2015.

Il/La sottoscritto/a  	,

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiarando sotto la propria responsabilità,
di essere nato/a a  	, prov. 	il  	

e di essere residente nel Comune di  	, Prov. 	

via /p.zza 	 n.  	

cod.fisc. 	tel. 	

CHIEDE

ai sensi dell’art.6 della legge regionale 16/12/1988, n. 82 di essere ammesso/a a sostenere l’esame di idoneità ai fini del rilascio del tesserino abilitante alla ricerca e alla raccolta dei tartufi. (*)
Allega alla presente:

•	n.2 foto formato tessera

Fa riserva, in caso di superamento dell’esame, di presentare una marca da bollo del valore di € 16,00, da apporre sul tesserino al momento del rilascio dello stesso e l’attestazione del versamento della tassa di concessione regionale di € 50,62. su c/c n. 63101000 in favore della Regione Lazio – Servizio Tesoreria. Allega ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 copia del documento di riconoscimento in corso di validità.
È consapevole che in caso di assenza dovrà presentare una nuova domanda, salvo documentate cause di forza maggiore.

data

FIRMA

Il/La sottoscritto/a acconsente al trattamento delle informazioni contenute nel presente modulo nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, nel rispetto del D. Lgs. n.196/2003 in materia di trattamento dei dati personali

data

FIRMA

* La domanda non corredata della documentazione suddetta è considerata irricevibile.