MARCA DA BOLLO

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Allo Sportello Unico del Comune di………………………………..

ZONA SISMICA

1	2A	2B

O.P.C.M. n° 3274/2003 - Del. G.R.L. n° 387/09

RISERVATO ALL’AREA

Posizione n° 	 CLASSE ATTRIBUITA:
□ 1 – controllo
□ 2 – sorteggio
□ 3 – asseverazione
□ 4 – deposito progetto adeguamento sismico (art. 35 L. n°47/85)
□ 5 – deposito progetto

Protocollo n. …………….. del …………………

Per l’inoltro
Alla REGIONE LAZIO ASSESSORATO  LAVORI PUBBLICI DIREZIONE REGIONALE INFRASTRUTTURE

AREA GENIO CIVILE DI …………………………

Delega per la consegna il ………………………………
(Timbro e firma dello S.U.E)

OGGETTO: D.P.R. n. 380/01 artt. 93 - 94
Richiesta di autorizzazione sismica

Comune di ……………………………………	Municipio ……

Committente ……….……………………………………………..

Lavori di………………………………………...………………………

eliminazione barriere
architettoniche (art. 78-79-
80 del D.P.R. 380/01)
□ 6 – variante
□ 7 – controdeduzioni violazioni
(art. 96 D.P.R. n°380/01)
……………... lì ……………………

Il Funzionario………………………

ESITO DEL SORTEGGIO (cl.2)

□ - estratto
□ - non estratto

…………….. lì ……………………… Il Funzionario………………………

Distinto al catasto al foglio n°…….. particella n°…………….. Località/Via …………………………….…………….
IL/La SOTTOSCRITTO/A Cognome……………………………………………………….. Nome……………………….……………………………………….
nato/a…… a ………………………………………………………., Prov. ………….... il …………………………………………… residente in …………….…………….., Prov, ……… Loc./Via/Piazza………………………………………………… n…………... C.a.p. ………………. tel. ………/…………….., fax. ……../………………., C.F. ……….………………………………………….

in qualità di 	□	PROPRIETARIO	□	LEGALE RAPPRESENTANTE

della Ditta……………………………….………………………………………..- P.I. ………………………………………………. con sede in …………………………………… Prov. ……….. Loc./Via/Piazza…………………….………………………...n…….. C.a.p. ………………. tel. ………/……………..., fax. ……..../………………
Conformemente all’oggetto e ai sensi del D.P.R n. 380/2001 e della Legge Regionale n. 4/1985

□ l’Autorizzazione ai sensi dell’art.94 del D.P.R. 380/01

CHIEDE

□ l’asseverazione del progetto ai sensi dell’art. 9 della L.R. n.4/85

□ il deposito del progetto di adeguamento sismico ai sensi dell’art. 35 della L. n° 47/85

□ il deposito del progetto delle opere finalizzate all’eliminazione delle barriere architettoniche ai sensi dell’art. 78-79-80 del D.P.R.
380/01
□ l’approvazione in linea tecnica alle contro-deduzioni di cui all’art. 96 comma 2 del D.P.R. n. 380/01

□ la Variante ai lavori già approvati o depositati presso Codesta Area con Posizione n° ………………... del ………….…………..

1/4

DICHIARA DI AVER INCARICATO DELLA REDAZIONE DEGLI ELABORATI PROGETTUALI I SEGUENTI PROFESSIONISTI:

□	PROGETTISTA ARCHITETTONICO:

Cognome: ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. Con il n. ………………. con studio in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………C.a.p. ……… Tel. …………………………….. e-mail ……………………………………………

□	PROGETTISTA DELLE STRUTTURE E DELLA RELAZIONE GEOTECNICA:

Cognome: ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. Con il n. ………………. con studio in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………C.a.p. ……… Tel. …………………………….. e-mail ……………………………………………

□	PROGETTISTA DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE:

Cognome: ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. Con il n. ………………. con studio in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………C.a.p. ……… Tel. …………………………….. e-mail ……………………………………………

□	DIRETTORE DEI LAVORI:

Cognome: ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. Con il n. ………………. con studio in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………C.a.p. ………
Tel. …………………………….. e-mail ……………………………………………

□		
PER LE OPERE PREFABBRICATE INDICARE inoltre:	
	1.	Responsabile in stabilimento di produzione strutture prefabbricate …………………………………………………………………..	
	2.	Responsabile del montaggio strutture prefabbricate …………………………………………………………………………………..	

□	GEOLOGO:

Cognome: ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine dei Geologi del ………… con il n.………………………………. con studio in ……………………………..………Prov. ………… Loc./Via/Piazza …………………………………………………. n. ………C.a.p. ……………Tel. ………………………………... ………….
e-mail ……………………………………………

INCARICA

con la presente, il ……………………………………………………………nato  a ………………………………………………………………

il ……………………. residente in ……………………………….. in Loc./Via/Piazza…………………………………………………………….

a rappresentarlo in sede amministrativa per gli adempimenti di rito e per l’eventuale completamento della pratica, sempre per il tramite dello S.U.E.

IL NOME DEL COLLAUDATORE E DELL’IMPRESA ESECUTRICE VANNO INDICATI NELLA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI.

La suddetta domanda deve essere completa in ogni sua parte.

……………………, lì ……………………………

Firma del proprietario o del legale rappresentante

…………………………………………………………
(allegare fotocopia del documento di riconoscimento)

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I sottoscritti, ognuno per le proprie competenze, dichiarano quanto segue:

TIPOLOGIE EDILIZIE	SISTEMI COSTRUTTIVI	
□  Nuova costruzione	□ Strutture intelaiate in c.a. normale	
□  Sopraelevazione	□ Strutture intelaiate in c.a. precompresso	
□  Ampliamento	□  Acciaio e sistemi combinati acciaio-c.a.	
□  Miglioramento sismico	□ Strutture in muratura ordinaria/armata	
□  Adeguamento sismico	□ Strutture in legno	
□  Riparazione o intervento locale	□ Altro	

DATI STATISTICI
□  Nuovi interventi  mc. (volume vuoto per pieno comprese le fondazioni)………………

□  Interventi su edifici esistenti mq. (superficie su cui si interviene) ………………….....

Dichiarano che il Comune oggetto dei lavori in parola ricade in zona sismica   □ 1a 	□ 2A 	□ 2B

□   Nuove costruzioni	□	D.M. 14/01/2008	

□   Edifici ed opere di cui	□	D.M. 14/01/2008 all’allegato 2 della
D.G.R.L. n° 387/09	

□   Edifici ed opere pubbliche	□	D.M. 14/01/2008 non comprese all’allegato 2   □	D.M. 14/09/2005
della D.G.R.L. n° 387/09	□	O.P.C.M. 3274/03 e s.m. e i.
□	D.M. 16/01/1996	

□   Varianti	□	D.M. 14/01/2008
□	D.M. 14/09/2005
□	O.P.C.M. 3274/03 e s.m. e i.
□	D.M. 16/01/1996	

e che gli elaborati trasmessi in copia sono i seguenti:

□

□

□

□	Progetto architettonico costituito da n° …..… tavole Progetto strutturale costituito da n° …..… tavole Rilievo quotato dello stato di fatto
Planimetria della zona interessata dall’intervento riportante le	Normativa tecnica utilizzata per la progettazione strutturale	
	distanze delle strade e dai fabbricati (scala 1:2000 e scala 1:500)		
□	Disegno dei particolari esecutivi delle strutture portanti		
□	Relazione tecnica illustrativa		
□	Relazione sui materiali		
□	Relazione geologica		
□	Relazione geotecnica		
□	Relazione di calcolo e fascicolo dei calcoli di stabilità		
□	Certificato di rispondenza delle opere esistenti rilasciato ai sensi		
	dell’art.62 del D.P.R. n.380/01		
□	Atto di Asseverazione in bollo
(per opere a struttura semplice art. 9 L.R. n°4/85)		
□	Piano di manutenzione della parte strutturale dell’opera		
□	Relazioni - dichiarazioni punto 10.2  del  D.M. 14/01/2008		

□  Edifici ed opere ordinarie

DESTINAZIONE D’USO

□  Edifici di interesse strategico ed opere infrastrutturali fondamentali ai fini della Protezione Civile (allegato 2 D.G.R.L. n. 387/2009 Classe d’uso IV^)

□  Edifici e opere infrastrutturali che assumono rilevanza in conseguenza del collasso (allegato 2 D.G.R.L. n. 387/2009 Classe d’uso III^)

DICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ART. n° 89 DEL D.P.R. 06.06.2001, n° 380 (art.  13 della  Legge 02.02.1974, n° 64)

□ Non sono soggette agli adempimenti di cui all’art. 89 del D.P.R. 06.06.2001, n° 380.

□ Sono conformi alle prescrizioni di cui all’art. 89 del D.P.R. 06.06.2001, n° 380 disposte dall’Ente preposto con parere

n°  	

in data  	che si allega in copia.

………………….., lì………………………		
…………………………………………………… Firma del proprietario o del legale rappresentante	…………………………………………….. timbro e firma del Progettista delle strutture	……………………………………….. timbro e firma del Direttore dei Lavori	

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Informativa ai sensi  dell’art. 13 del D.Leg. n° 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Leg. 196/2003) Le forniamo le seguenti informazioni:
1.	I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dal D.P.R. 380/2001 – Capo IV provvedimenti per le costruzioni con particolari prescrizioni per le zone sismiche.
2.	Il trattamento sarà effettuato con modalità manuali ed informatizzate.
3.	Il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi delle Leggi citate e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata prosecuzione del procedimento.
4.	I dati saranno comunicati al Comune di competenza ai sensi dell’art. 94 del D.P.R. 380/2001.
5.	Il responsabile del trattamento è il Dirigente dell’Area Genio Civile di …………………………… , ai sensi del D.P.R. 380/2001. La struttura regionale è
inoltre riportata al sito web http://www.regione.lazio.it
6.	Gli incaricati sono individuati nei dipendenti assegnati all’Ufficio dal responsabile della struttura regionale competente di cui al punto 5.
7.	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell’art. 7 del D.Leg. 196/2003.

PARTE RISERVATA ALL’AREA GENIO CIVILE DI …………………………………

IL PROGETTO E’ STATO RINVIATO DALLA SEZ. SPECIALE DI CONTROLLO ISTITUITA AI SENSI DELL’ART. 8 DELLA L.R. 4/85 IN DATA …………………… VERBALE N°…………CON LE SEGUENTI MOTIVAZIONI: ……..….………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IL SEGRETARIO	IL PRESIDENTE

IL PROGETTO E’ STATO RINVIATO DALLA SEZ. SPECIALE DI CONTROLLO ISTITUITA AI SENSI DELL’ART. 8 DELLA L.R. 4/85 IN DATA …………………… VERBALE N°…………CON LE SEGUENTI MOTIVAZIONI: ……..….………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IL SEGRETARIO	IL PRESIDENTE

IL PROGETTO E’ STATO RESPINTO DALLA SEZ. SPECIALE DI CONTROLLO ISTITUITA AI SENSI DELL’ART. 8 DELLA L.R. 4/85 IN DATA …………………… VERBALE N°…………CON LE SEGUENTI MOTIVAZIONI: ……..….………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IL SEGRETARIO	IL PRESIDENTE

IL PROGETTO E’ STATO APPROVATO DALLA SEZ. SPECIALE DI CONTROLLO ISTITUITA AI SENSI DELL’ART. 8 DELLA L.R.4/85 IN DATA …………………… VERBALE N°………….

IL SEGRETARIO	IL PRESIDENTE

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