Spettabile
                                      REGIONE LAZIO
                                                               Direzione regionale per lo Sviluppo
                Economico, le Attività Produttive e Lazio Creativo
                                                                                     Via R. R. Garibaldi, 7
                                    00145 – ROMA
                                                              editoria@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Richiesta contributo Avviso Pubblico: “Interventi a sostegno dell’editoria, delle emittenti televisive e radiofoniche locali, della distribuzione locale della stampa quotidiana e periodica nonché delle emittenti radiotelevisive e testate on line locali” L.R. 28 ottobre 2016, n. 13.”

/la sottoscritto/a Nome_                                                  Cognome                                                                  _ nato/a a                                                                                  Prov.               il                                                   residente in Via                                                                n°          Comune                                                        CAP                              Provincia          Stato                                                                                                    
In qualità di                                                                                  (inserire carica / ruolo ricoperto)

della                                                                                                          (ragione sociale)                              

con sede legale in Via………………………………………………….  N°                  Comune……………CAP…………….  Provincia……………………………………………..	 Stato…………………………………………………………  		
e-mail                                                                     Iscritta al registro delle imprese di                           

con il n.                          C.F.                                                  P.IVA                                                       

VISTI
-   la legge 6 novembre 2012, n. 190 “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell'illegalità nella pubblica amministrazione” e s.m.i., in particolare, l’art. 1, comma 9;
-   il decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” e s.m.i.;
-   la deliberazione della Giunta  regionale 10  febbraio  2015 n.  49” Adozione del Piano Triennale di
Prevenzione della Corruzione e del Programma Triennale per la Trasparenza e l'Integrità per gli anni 2015-
2017”;

DICHIARA

                               ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, il Richiedente sopra indicato decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata
 
•	che non sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado con Dirigenti o Funzionari della Direzione Regionale per lo Sviluppo Economico, le Attività Produttive e di LazioCrea  S.p.A.

•	che sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o coniugali con Dirigenti o Funzionari della Direzione Regionale per lo Sviluppo Economico, le Attività Produttive e di LazioCrea S.p.A.

e precisamente con:

Nome  	…………………………………Cognome ……………………………………. 	Rapporto di parentela ………….. 	 Nome   	…………………. Cognome ……………………………………………………. 	 Rapporto di parentela……………. 	
(ampliare quanto necessario)

Si impegna a dare tempestiva comunicazione in caso di sopravvenienza dei suddetti vincoli di parentela o affinità o di coniugio.
Inoltre, in attuazione delle disposizioni previste all’art. 53 comma 16 ter del D.Lgs 165/2001, introdotto dalla Legge n. 190/2012 (attività successiva alla cessazione del rapporto di lavoro – pantouflage o revolving doors):

            DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, nonché della conseguenziale decadenza dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata dall’impresa richiedente
•	di non aver conferito incarichi né concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo con ex dipendenti della Regione Lazio e LazioCrea Spa, nel triennio successivo alla cessazione del loro rapporto, laddove gli stessi, nell’esercizio di poteri autoritativi o negoziali, abbiano svolto, negli ultimi tre anni di servizio, attività di cui sia stato destinatario il richiedente.

Data	

SOTTOSCRITTO E DATATO CON FIRMA DIGITALE