Spettabile
                                     REGIONE LAZIO
                                                              Direzione regionale per lo Sviluppo
               Economico, le Attività Produttive e Lazio Creativo
                                                                                    Via R. R. Garibaldi, 7
                                   00145 – ROMA
                                                           editoria@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Richiesta contributo Avviso Pubblico: “Interventi a sostegno dell’editoria, delle emittenti televisive e radiofoniche locali, della distribuzione locale della stampa quotidiana e periodica nonché delle emittenti radiotelevisive e testate on line locali” L.R. 28 ottobre 2016, n. 13.”

Il/la sottoscritto/a Nome_                                                  Cognome                                                    _ nato/a a                                                                                  Prov.               il                                    residente in Via                                                                n°          Comune                                            CAP                              Provincia          Stato                               
In qualità di                                                                                (inserire carica / ruolo ricoperto)

della                                                                                                        (ragione sociale)

con sede legale in Via………………………………………    n…………………………. 		Comune…………………  	 CAP   Provincia……………………………….. 	 Stato ……………………………………………………………………………………………… 		
e-mail                                                                     Iscritta al registro delle imprese di ………………………………….

con il n.                          C.F.                                                  P.IVA                                                       

in merito alla richiesta di contributo richiesta sull’Avviso in intestazione e nel rispetto di quanto previsto nel regime De Minimis.

Istruzioni:
•   nel caso in cui si dichiari quanto indicato nel punto A1 non va compilata la sezione B1
•   nel caso in cui si dichiari quanto indicato nel punto A2 non va compilata la sezione B2
•   nel caso in cui si dichiari quanto indicato nel punto A3 non va compilata la sezione B3
•   la sezione C va sempre compilata
•   la sezione D va sempre compilata
Alla presente Dichiarazione può essere allegato l’organigramma societario.

                 DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 nonché della conseguenziale decadenza dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata dall’impresa richiedente

Sezione A. Assenza di relazioni che generano Impresa Unica o rapporti con Imprese Collegate o Associate
A.1 Assenza di relazioni che creano Impresa Unica (ed Imprese Controllanti/Controllate/ Collegate)
•	l’Impresa Richiedente non ha con altre imprese alcun legame fra quelli di seguito indicati:
-	un’impresa detiene la maggioranza delle quote o azioni o dei diritti di voto degli azionisti o soci di un’altra impresa;
-	un’impresa ha il diritto di nominare o revocare la maggioranza dei membri del consiglio di
amministrazione, direzione o sorveglianza di un’altra impresa;
-	un’impresa ha il diritto di esercitare un’influenza dominante su un’altra impresa in virtù di un contratto concluso con quest’ultima oppure in virtù di una clausola dello statuto di quest’ultima;
-	un’impresa azionista o socia di altra impresa controlla da sola, in virtù di un accordo stipulato con altri azionisti o soci dell’altra impresa, la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di quest’ultima;
-	le imprese fra le quali intercorre una delle relazioni sopra indicate, per il tramite di una o più
altre imprese, sono considerate impresa unica;

A.2 Assenza di altre relazioni che creano rapporti con altre Imprese Collegate (che non rientrano nella definizione di Impresa Unica)
•	 l’Impresa Richiedente intesa come Impresa Unica, non ha con altre Imprese una delle relazioni di cui al punto A.1 per il tramite di una persona fisica o di un gruppo di persone fisiche che agiscono di concerto, ove tali Imprese esercitino le loro attività o una parte delle loro attività sullo stesso mercato rilevante o su mercati contigui. Si considerano operare sullo “stesso mercato rilevante” le Imprese che svolgono attività ricomprese nella stessa divisione della classificazione delle attività economiche ATECO (prime 2 cifre dopo la lettera che identifica la sezione). Si considerano operare su “mercati contigui” le Imprese che fatturano almeno il 25 per cento tra di loro (anche una sola delle due).

A.3 Assenza di altre relazioni che creano rapporti con Imprese Associate
•	 l’Impresa Richiedente non ha con altre Imprese non già classificate come Imprese Collegate (sezione A.1 e A.2), la seguente relazione: un'Impresa (Impresa a monte) detiene, da sola o insieme a una o più Imprese collegate, almeno il 25 per cento del capitale o dei diritti di voto di un'altra Impresa (Impresa a valle).

Sezione B.  Identificazione Imprese Controllanti/Controllate/Collegate (facenti o meno parte
dell’Impresa Unica) e delle Imprese Associate
B.1 Relazioni con Imprese Controllanti/Controllate/Collegate e facenti parte dell’Impresa
Unica
•	che la Richiedente ha relazioni con le seguenti Imprese Controllanti/Controllate/Collegate e che costituiscono Impresa Unica:
Descrizione della relazione: ……………………………………………………………………………………….
(fra quelle indicate nella precedente sezione A.1)

Impresa (denominazione/ragione sociale) ……………………………………………………………………….  
C.F……………………………………………………  	ID………………………………………………………………….

     Replicare per ogni impresa, se necessario, numerare progressivamente tramite ID)

B.2 Relazioni con Imprese Collegate non facenti parte dell’Impresa unica
•	 la Richiedente ha relazioni con le seguenti altre Imprese Collegate (che non costituiscono
Impresa Unica):
Descrizione della relazione: ……………………………………………………………………………………….
(come indicata nella precedente sezione A.2)

Impresa (denominazione/ragione sociale) ……………………………………………………………………….  
C.F……………………………………………………  	ID………………………………………………………………….
 	
     Replicare per ogni impresa, se necessario, numerare progressivamente tramite ID)

B.3   Relazioni con Imprese Associate
Descrizione della relazione: ……………………………………………………………………………………….
(come indicata nella precedente sezione A.3 e mettendo in evidenza l’entità percentuale del capitale sociale o dei diritti al voto)
Impresa (denominazione/ragione sociale) ……………………………………………………………………….  
C.F……………………………………………………  	ID………………………………………………………………….
 	
     Replicare per ogni impresa, se necessario, numerare progressivamente tramite ID)

Sezione C – Informazioni sulla dimensione di Impresa
•	che il 25 per cento o più del capitale o dei diritti di voto della Richiedente non è controllato direttamente o indirettamente da uno o più enti pubblici, a titolo individuale o congiuntamente;

•	che il 25 per cento o più del capitale o dei diritti di voto della Richiedente è controllato direttamente o indirettamente da uno o più dei seguenti enti pubblici, che non siano collegati, individualmente o collegialmente, con la Richiedente;

•	società pubbliche di partecipazione, società di capitale di rischio, persone fisiche o gruppi di persone fisiche esercitanti regolari attività di investimento in capitali di rischio che investono fondi proprio in imprese non quotate (business angels) a condizione che il totale investito dai suddetti business angels in una stessa impresa non superi 1,250 milioni di euro;

•	università o centri di ricerca senza scopo di lucro;

•	investitori istituzionali compresi i fondi di sviluppo regionale;

•	autorità locali autonome aventi un bilancio annuale inferiore a 10 milioni di euro e meno di 5 mila abitanti;

•	che il 25 per cento o più del capitale o dei diritti di voto della Richiedente è controllato direttamente o indirettamente da uno o più enti pubblici (anche quelli riportati nel precedente punto se collegati alla Richiedente), a titolo individuale o congiuntamente;

•	che i dati dell’Impresa Richiedente e delle Imprese Controllate/Controllanti/Collegate e Associate, ai fini del calcolo della dimensione di Impresa, sono i seguenti

ID	

Impresa	Occupati
(ULA)	Attivo
patrimoniale	Fatturato	%
Parteci-
pazione	Dati rilevanti
(nota)	
		Ultimo
bilancio	Penulti
mo bilancio	Ultimo
bilancio	Penultim
o bilancio	Ultimo
bilancio	Penultim
o bilancio		Occupati
(ULA)	Attivo
patrimon iale	Fattura
to	
Impresa Richiedente (unica riga da compilare nel caso in cui si dichiari quanto indicato ai punti A.1, A.2 e A.3)	
												
Imprese Controllate/Controllanti/Collegate	
1												
2												
n												
Imprese Associate	
4												
2												
n												
Totale				

Riportare i dati degli ultimi due bilanci depositati, o della dichiarazione dei redditi per le imprese non tenute. Non riportare i dati delle Imprese già eventualmente compresi nei bilanci consolidati se riportati come dati nel rigo ’”Impresa richiedente”. Ampliare quanto necessario

NOTA: I “dati rilevanti” sono quelli del penultimo bilancio a meno che la relazione di controllo/collegamento o associazione non si sia istaurata successivamente. Sono consentite le 

eventuali operazioni di consolidamento previste dal D. Lgs. n. 127 del 9 aprile 1991. Per le Imprese Associate i dati rilevanti sono calcolati pro quota, in ragione del rapporto di partecipazione

Sezione D – informazioni sugli Aiuti richiesti o ottenuti sulle stesse Spese Ammissibili su cui è richiesta l’agevolazione ai sensi dell’Avviso

che la Richiedente

•	non ha richiesto o ottenuto alcun Aiuto sulle stesse Spese Ammissibili su cui è richiesta l’agevolazione;

      oppure

•	ha richiesto o ottenuto i seguenti Aiuti sulle stesse Spese Ammissibili su cui è richiesta l’agevolazione

Ente
Concedente	Riferimento normativo	Data del provvedimento	Importo dell’aiuto	Eventuale Piano di
Investimento o Attività interessato	
			Richiesto	Concesso	Effettivo()		

     (ampliare quanto necessario)

Data
SOTTOSCRITTO E DATATO CON FIRMA DIGITALE