MARCA DA BOLLO € 16,00

Spettabile
		  					REGIONE LAZIO
Direzione regionale per lo Sviluppo		Economico, le Attività Produttive e Lazio Creativo
                               					Via R. R. Garibaldi, 7
                         					00145 – ROMA
                                                 			informazione@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Richiesta contributo Avviso Pubblico: “Interventi a sostegno dell’editoria, delle emittenti televisive e radiofoniche locali, della distribuzione locale della stampa quotidiana e periodica nonché delle emittenti radiotelevisive e testate on line locali” L.R. 28 ottobre 2016, n. 13.”
Il/la  sottoscritto/a  «Legale_Sottoscritto»  nato/a	a	«Legale_ComuneNascita»  il  «Legale_DataNascita»
residente	in	«Legale_PAESE»,	Via	«Legale_INDIRIZZO»,	n°	«Legale_CIVICO»	Comune
«Legale_COMUNERESIDENZA», CAP «Legale_CAP», Provincia «Legale_PROVRESIDENZA».

In qualità di Legale Rappresentante della «RAGIONESOCIALE», Forma Giuridica «FORMAGIURIDICA»

con	sede	legale	in:	Via	«INDIRIZZOSEDELEGALE»,	n°«CIVICOSEDELEGALE»,	Comune
«COMUNESEDELEGALE»,	CAP		«CAPSEDELEGALE»,	Provincia	«PROVSEDELEGALE»,	e-mail	 « EMAILSEDELEG»	Iscritta		al	registro	delle	imprese		di	«CCIAACOMPETENTE»	con	il	n.
«NUMEROCAMERACOMMERCIO», C.F. «CODFISCSOGGRICH», P.IVA«PIVASOGGRICH»

in merito alla richiesta di Sovvenzione in oggetto

               DICHIARA

-	che per la Domanda è stata destinata la marca da bollo da 16,00 euro debitamente annullata ed applicata nell’apposito spazio sull’originale cartaceo del presente documento

-	che la suddetta non è stata e non sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento (ai sensi dell'art. 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011) e sarà tenuta a disposizione per essere esibita in caso di controlli da parte della Regione Lazio e dei competenti organismi statali.

Data	
SOTTOSCRITTO E DATATO CON FIRMA DIGITALE