Spettabile
                                             REGIONE LAZIO
                                                                      Direzione Regionale per lo Sviluppo
 Economico, le Attività Produttive e Lazio Creativo
                                                                                            Via R. R. Garibaldi, 7
                                           00145 – ROMA
                                                                    editoria@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Richiesta contributo Avviso Pubblico: “Interventi a sostegno dell’editoria, delle emittenti televisive e radiofoniche locali, della distribuzione locale della stampa quotidiana e periodica nonché delle emittenti radiotelevisive e testate on line locali” L.R. 28 ottobre 2016, n. 13.”

 _Il/la sottoscritto/a  «Legale_Sottoscritto»  nato/a  a«Legale_ComuneNascita» il «Legale_DataNascita»
residente	in	«Legale_PAESE»,	Via	«Legale_INDIRIZZO»,	n° «Legale_CIVICO»Comune «Legale_COMUNERESIDENZA», CAP «Legale_CAP», Provincia «Legale_PROVRESIDENZA».
In qualità di Legale Rappresentante del Richiedente «RAGIONESOCIALE» Richiedente in forma singola o
Capofila di una Aggregazione Temporanea.

CHIEDE 
(Barrare solo una casella, sono concesse due scelte solo in caso di “Bonus occupazionale”)

L’ammissione al contributo prevista dall’Avviso in oggetto per la seguente forma di sostegno:

•	contributi in “parte corrente” per progetti volti a favorire nelle scuole la conoscenza e l’uso corretto dei media e della rete, nonché la prevenzione dei fenomeni quali il cyberbullismo, la ludopatia e l’uso inappropriato di internet nella misura massima di euro 10.000,00; 

•	contributi in “parte corrente” per progetti di sviluppo di forme di marketing pubblico territoriale e di informazione sulla cultura, le tradizioni tipiche locali e gli eventi che contribuiscono ad affermare l’immagine della Regione a livello nazionale ed internazionale nella misura massima di euro10.000,00;

•	contributi in “parte corrente” per progetti finalizzati alla diffusione delle informazioni e delle comunicazioni istituzionali per favorire l’accesso ai servizi pubblici ed in particolare a quelli diretti alla tutela della salute, dell’ambiente, nonché su temi di rilevanza civile e sociale nella misura massima di euro10.000,00.

DICHIARA

di essere consapevole che la concessione del contributo richiesto è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata dalla Regione Lazio, che per le attività connesse alla gestione dell’Avviso si avvarrà della collaborazione del personale fornito all’uopo dalla società LazioCrea SpA e di Lazio Innova SpA per l’erogazione dei contributi, ed approvata mediante Determinazione da parte della Direzione Regionale.

ALLEGA

Dichiarazioni attestanti il possesso dei requisiti (Allegato 1)
Dichiarazione attestanti il possesso dei requisiti in caso di Aggregazione (Allegato 2)
Dichiarazioni attestanti l’insussistenza di condanne (Allegato 3)
Dichiarazione relativa a conflitto d’interessi e clausola anti pantouflage (Allegato 4)
Dichiarazione relativa alle dimensioni d’impresa e agli Aiuti (Allegato 5)
Dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo (Allegato 6)
Formulario per lo sviluppo del Progetto (Allegato 7) 
Statuto ed Atto Costitutivo del Soggetto richiedente
Elenco dei professionisti giornalisti impiegati con l’indicazione di numero d’iscrizione all’Albo e codice fiscale
Copia di un Progetto di pubblica utilità con specifica del personale in esso impegnato già realizzato

Data
SOTTOSCRITTO E DATATO CON FIRMA DIGITALE 
 
Il Sottoscritto PRESTA IL CONSENSO al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dall’Informativa ai sensi del D.Lgs.196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e ss.mm.ii., riportato nell’articolo 12 dell’Avviso Pubblico.

Data
IL LEGALE RAPPRESENTATE