Oggetto: Cancellazione dall’Elenco dei Direttori Tecnici di agenzia di viaggio e turismo della Regione Lazio

: (Cognome)       (Nome)       
C.F. | | | | | | | | | | | | | | | | | Cittadinanza      
Luogo di nascita: Stato       Provincia       Comune       Data di nascita   /  /     
Residenza: Stato       Provincia       
Comune              n°       CAP      
Tel.       Cell.       E-mail:      

essendo in possesso  di idoneità di Direttore Tecnico di agenzia di  viaggi e turismo  
dalla       con atto n.       del   /  /    , ed iscritto/a nell’Elenco dei Direttori Tecnici di agenzia di viaggi e turismo della       con atto n.       del   /  /     

CHIEDE

la cancellazione del proprio nominativo dall’Elenco dei Direttori Tecnici di agenzia di viaggi e turismo della Regione Lazio, in quanto  intende inoltrare la richiesta di iscrizione presso la      , ai sensi della Legge della Regione Lazio n. 13 del 6 agosto 2007 e del Regolamento della Regione Lazio n. 19 del 24 ottobre 2008, articolo 12. 

A tal fine allega la seguente documentazione:
•	fotocopia firmata del documento d’identità, in corso di validità; 
•	per i cittadini extracomunitari: fotocopia firmata del permesso di soggiorno, in corso di validità.
________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003
	I dati dichiarati dal sottoscrittore saranno utilizzati esclusivamente dalla Regione Lazio – Agenzia Regionale del Turismo per l’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003. 
Il sottoscrittore potrà accedere ai dati che lo riguardano chiedendone la correzione, l’integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.

Data   /  /     	Firma
	_______________________

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196 DEL 30/06/2003
(CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)

Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, si informa di quanto segue:
Finalità del trattamento dei dati:
Il trattamento è diretto all’espletamento da parte della Regione Lazio – Agenzia Regionale del Turismo delle funzioni istituzionali, in virtù dei compiti attribuiti dalla legge e dai regolamenti.
Modalità del trattamento:
a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati, indicate dall’articolo 4 del D.Lgs. n. 196/2003;
b) è effettuato manualmente e/o con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D.Lgs. n. 196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione ed uso al servizio Regionale competente;
c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con la Regione Lazio – Agenzia Regionale del Turismo.
Conferimento dei dati:
è necessario come onere per l’interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio.
Rifiuto di conferire i dati:
l’eventuale rifiuto di conferire, da parte dell’interessato/a, i dati contenuti nella modulistica comporta l’impossibilità di evadere la pratica od ottenere l’effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti.
Comunicazione dei dati:
i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta fermo, peraltro, quanto previsto dall’art. 59 del D.Lgs. n. 196/2003 sull’accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali, come disciplinato dalla Legge n. 241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari.
Diritti dell’interessato:
l’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003 conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra i quali - in particolare - quello di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati. 
Titolare e responsabili del trattamento:
titolare del trattamento dei dati è la Regione Lazio – Agenzia Regionale del Turismo, alla quale è presentata la segnalazione; responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dell’Agenzia Regionale del Turismo.

Luogo, data	Firma
      lì,   /  /    	____________________

NOTA: La presente dichiarazione va sottoscritta con firma digitale. Se non si utilizza la firma digitale, mettere la firma autografa nell’apposito spazio, allegando la copia di un documento di identità legalmente riconosciuto ed in corso di validità.