Scrivere in stampatello

AL SERVIZIO VETERINARIO ASL …………………………

e p.c. ALL’UFFICIO ANAGRAFE CANINA ASL …..………………….

..l.. sottoscritt……………………………..………..………………….……………. nato/a il ……/..……/….…
a         ……………………………………………………….....         Prov         ………         residente         a
…..…………………………………………Prov……...….                               in                               Via/Loc.
….....………….…………...……………………………….	CAP………….	Tel	……………………. documento  di  identificazione  ……...…………………………….…  n………………………...….  rilasciato
da…………….…………...… il …….../…..../……. C.F. …………………………………………………………

In qualità di proprietario/detentore del cane iscritto all’Anagrafe Canina della ASL …………….….. Sez./distretto ……………………. Comune………………..……………………... Prov………..
Microchip n ………………............................. tatuaggio …….….…..………..…..…… Sesso …………….. razza …………………………………………………  data di nascita ….…/….…/….….. Taglia ………….. mantello …………………………. Segni particolari ………..…..……………….
Sterilizzazione Sì    No   Nome  ……….…………………………………………………………………

DENUNCIA

Ai sensi dell’art. 14 della Legge Regionale del Lazio 21 ottobre 1997 n. 34:

  Lo  smarrimento  del  cane  avvenuto  il  ….../….../………  nel  Comune  di   ………………………… Prov………… In Via/Loc. ………...……………………….…………………………………………………….

  Il decesso del cane avvenuto il ….../….../…...... causa di morte …………………………………………….

(allegare possibilmente certificato di morte redatto da medico veterinario)

  La variazione della propria residenza nel Comune di ……...…………………………………. Prov………..

Via/Loc………………………………………………..……...……………………………... CAP………………...

  La variazione dell’indirizzo in cui è detenuto il cane nel Comune di  …………………………………… Prov. …… Via/Loc………………………………………………..……...…………..……….. CAP …………...

  La cessione del cane al Sig. ……………………………………....……......................................... nato/a  il
..….../.…..../…...... a……………………………..….…………………….. Prov ……… e residente in Via
…………….…………………………………………………………… Comune .……...………………………… Prov……….. CAP………. Tel….………...……… C.F……………...……………………….

Documento       di       identificazione…………………………...       n………………………rilasciato       da
……………….……………………………………………….. il ..…../…..../……..

ASL di appartenenza………………............Comune………..………...……………………. Prov……….…. Via/Loc…………………………………...…...…….. Tel………….…..…...............

Il/i sottoscritto/i è/sono responsabile/i di quanto riportato nel modello ai sensi dell’art. 46 del D.P.R.
445/2000 e consapevole/i  delle responsabilità civili e penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Data, ………………………….                                         IL PROPRIETARIO/DETENTORE

………………………………………..

per accettazione
IL NUOVO PROPRIETARIO/DETENTORE
………………………………………………..

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Per avvenuta presentazione alla ASL data .….../…..../…..…. Timbro e Firma ………………………………….